Capítulo II. Principios Generales. Artículo 5, inciso 3:

La principal lealtad del médico es la que debe a su paciente y la salud

de éste debe anteponerse a cualquier otra conveniencia. El médico no

puede negar la asistencia por temor a que la enfermedad o las

circunstancias del paciente le supongan un riesgo personal.

Capítulo II. Principios Generales. Artículo 6, inciso 2:

El médico no abandonará a ningún paciente que necesite sus cuidados,

ni siquiera en situaciones de catástrofe o epidemia, salvo que fuese

obligado a hacerlo por la autoridad competente o exista un riesgo vital

inminente e inevitable para su persona. Se presentará voluntariamente a

colaborar en las tareas de auxilio sanitario.

Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España. Código de deontología médica, 2011.

Luis Muñoz Fernández.

La pandemia por el coronavirus nos está enseñando mucho y está sacando a la luz algunos aspectos de nuestra realidad que ignorábamos, en los que no pensábamos o en los que preferíamos no pensar. Es bien sabido que estas crisis desenmascaran lo que se esconde para mostrar el verdadero rostro de las personas, las instituciones, los países y los sistemas que gobiernan el mundo.

En Aguascalientes, durante los últimos días hemos sido testigos de una controversia sobre el deber profesional de los médicos en formación, incluso de los estudiantes de medicina, frente a la pandemia de Covid-19. ¿Deben participar los médicos en formación en la atención de los enfermos infectados por el coronavirus? Si la respuesta es positiva, ¿en qué grado y lugar deben hacerlo?

Hemos leído y escuchado opiniones diversas, incluso encontradas, por parte de las autoridades educativas de las escuelas de medicina, las autoridades de los hospitales en donde se forman los futuros médicos y peticiones de los propios involucrados, particularmente los médicos internos de pregrado y los médicos pasantes de servicio social, e incluso opiniones de diversas personas que han firmado artículos de manera anónima o manifiesta.

Antes de proseguir, vale la pena describir el camino educativo que debe recorrer un aspirante a médico antes de recibir un grado universitario. Primero, debe estudiar cuatro o cinco años en la escuela la medicina. Los primeros años universitarios son más bien teóricos, aunque se realizan prácticas de laboratorio, y en ellos se estudian las bases científicas de la profesión. En los últimos años de la carrera, además de las clases teóricas sobre diversas disciplinas médicas y quirúrgicas, se realizan prácticas clínicas limitadas en los hospitales.

Luego viene el año del internado de pregrado en el que el estudiante de medicina, llamado ahora médico interno de pregrado, se incorpora de tiempo completo a la vida hospitalaria, colaborando con el resto del equipo sanitario en la atención de los pacientes y, sobre todo, adquiriendo las destrezas y actitudes que distinguen al profesional de la medicina.

Por último, dedicará un año más a ser médico pasante de servicio social, ya sea en una comunidad rural, en un centro de salud urbano o, en una minoría de los casos, desempeñando actividades de investigación en algún centro reconocido en el que se realizan estas indagaciones científicas. Una vez finalizado su servicio social y habiendo cumplido los requisitos pertinentes, se graduará como médico cirujano, lo que equivale a convertirse oficialmente en médico general.

Si el médico general desea especializarse, tendrá que aprobar entre miles de aspirantes el Examen Nacional de Residencias Médicas y luego ser aceptado en un hospital que ofrezca el curso de especialidad o residencia seleccionada. Esta formación le llevará por lo menos tres años. Al final, tras aprobar el examen del consejo de la especialidad respectiva, podrá ejercer como médico especialista.

Una vez comprendido lo anterior, podemos decir que el médico interno de pregrado es todavía un estudiante que se convertirá oficialmente en médico general una vez que haya cubierto el requisito de un año más como pasante de servicio social. Tanto médicos internos de pregrado como médicos pasantes de servicio social están adscritos a una universidad y, al mismo tiempo, están sujetos a las autoridades del sistema de salud en el que desempeñan sus actividades. Por lo tanto, no debe de extrañarnos que en esta controversia se mezclen las opiniones y lineamientos, a veces contradictorios, de las autoridades universitarias, hospitalarias y sanitarias estatales y federales, generando cierta confusión.

Por supuesto que lo primero que tenemos que procurar es estar bien informados y la controversia sobre los deberes deontológicos de los estudiantes de medicina, de los médicos internos y pasantes de servicio social en esta pandemia no representa una excepción. Por fortuna y a pesar de que enfrentamos estos acontencimientos sobre la marcha (“en tiempo real”, se suele decir hoy), en la literatura médica hay ya información confiable sobre este tema. La controversia no sólo sucede en Aguascalientes y en México, sino que ocurre en varios países del mundo. Así lo señalan David Gibbes Miller y colaboradores de la Universidad de Pensilvania (Annals of Internal Medicine, abril de 2020): “La Covid-19 ha cambiado drásticamente la educación médica. Debido a la incertidumbre y los desacuerdos sobre el papel más apropiado de los estudiantes de medicina durante la pandemia, su participación en la atención de los enfermos en los diferentes hospitales ha sido desigual”.

La Asociación Norteamericana de Escuelas de Medicina ha ordenado que las rotaciones hospitalarias de los estudiantes sean suspendidas y ha recomendado que “salvo que en algún lugar exista una necesidad perentoria de personal sanitario, sugerimos con firmeza que los estudiantes de medicina no sean involucrados en actividades que los pongan en contacto directo con los pacientes infectados”. El argumento principal es que “los estudiantes de medicina son estudiantes, no empleados. Todavía no son médicos titulados”. En el mismo sentido se ha pronunciado la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina de acuerdo a las directrices de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud de la Secretaría de Salud.

Pero no todos están de acuerdo. Según Gibbes Miller, si bien los estudiantes no son médicos plenos, son a la vez médicos en formación y participan en labores asistenciales: interrogan a pacientes, solicitan interconsultas, escriben notas clínicas, se comunican con los familiares, ayudan en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos y colaboran en la coordinación de la atención y el proceso de alta de los enfermos. Finalmente, la ayuda de los estudiantes de medicina avanzados atendiendo a los pacientes con otras enfermedades distintas de la Covid-19 puede ser muy valiosa. En todo caso, su participación debe ser completamente voluntaria.

Cabe resaltar aquí que, salvo algunas excepciones, nuestros estudiantes de medicina en Aguascalientes no suelen estar tan integrados en las actividades hospitalarias y, en muchos casos, se limitan a ser simples observadores o sólo cumplen con ciertas “tareas escolares” que les encargan sus profesores universitarios, por lo que valdría la pena aprovechar la presente circunstancia para cambiar esta situación que merma la calidad de su formación. Un buen ejemplo en este sentido es el que nos ha mostrado por años la prestigiosa Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, cuyos estudiantes actúan como “externos”, realizando en el Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto actividades reales con los pacientes, acordes con su nivel académico.

Volviendo al editorial de David Gibbes Miller y colaboradores, al final sus autores señalan que “Los estudiantes de medicina son clínicos que tienen deberes con los pacientes y se les debe permitir que los cumplan. Además de los beneficios para los pacientes y para el sistema de salud, permitir que los estudiantes participen refuerza en ellos valores muy importantes como el altruismo, el servicio en los tiempos de crisis y la solidaridad con la profesión”.

Thomas H. Gallagher y Anneliese M. Schleyer, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washinton en Seattle, plantean en otro editorial publicado recientemente (The New England Journal of Medicine, abril de 2020) un dilema similar para los médicos que se están especializando (médicos residentes): “¿Cómo deben equilibrarse los imperativos clínicos y educativos de los médicos residentes con su seguridad y bienestar? El riesgo es algo inherente al ejercicio de la medicina, tanto para los pacientes como para los trabajadores de la salud. Los líderes médicos de hoy recuerdan la ansiedad que producía el cuidado de los que morían de una enfermedad infecciosa de causa desconocida durante los primeros años de la epidemia del sida. Brotes más recientes como los de la influenza H1N1, el SARS y el Ébola nos han recordado los riesgos que enfrentamos cuando atendemos a personas enfermas”.

Como en otras muchas controversias éticas y bioéticas, no existen aquí certezas absolutas ni recetas mágicas. Es necesario utilizar juiciosamente el conocimiento científico que ya tenemos sobre el virus y la enfermedad para capacitar y proteger debidamente a los médicos en formación, de eso no hay duda. Si las condiciones de seguridad y de capacitación no están garantizadas, exponerlos al contagio es claramente inmoral.

Por otro lado y con esas garantías de capacitación y protección aseguradas, parece aconsejable que los médicos internos de pregrado colaboren en la atención de estos enfermos. Aunque no “en el frente de batalla”. Lo pueden hacer en las otras muchas tareas auxiliares que son también indispensables para que los médicos tratantes y las enfermeras puedan realizar su delicada labor en las mejores condiciones posibles. Los médicos pasantes de servicio social también deben ser capacitados y deben disponer de los equipos de protección personal acordes con su nivel de riesgo que les permitan desempeñar sus labores con la mayor seguridad posible.

Por otro lado, esta controversia hace todavía más evidente el carácter dual de la medicina: una curiosa mezcla de ciencia y arte. En palabras del doctor Edmund D. Pellegrino (1920-2013), destacado profesor de ética médica: “La medicina es la más humana de las artes, la más artística de las ciencias y la más científica de las humanidades”. Si deseamos aportar argumentos útiles que ayuden a resolver esta controversia, no podemos hacer a un lado ninguno de estos tres pilares de la profesión médica.

En relación al carácter humanístico y humanitario de la medicina, es oportuno recordar aquí las palabras finales de un discurso que William Osler (1849-1919), uno de los médicos más distinguidos de todos los tiempos, pronunció en 1903 a los estudiantes de medicina de la Universidad de Toronto:

“El vuestro es un deber más alto y sagrado. No penséis en encender una luz que brille ante los hombres para que puedan ver vuestras buenas obras; al contrario, pertenecéis al gran ejército de trabajadores callados, médicos y sacerdotes, monjas y enfermeras, esparcidos por el mundo, cuyos miembros no disputan ni gritan, ni se oyen sus voces en las calles, sino que ejercen el ministerio del consuelo entre la tristeza, la necesidad y la enfermedad… A vosotros se os ha encomendado la tarea más difícil: ilustrar con vuestras vidas los valores hipocráticos de la Erudición, la Sagacidad, la Humanidad y la Probidad. Erudición que os permite aplicar en vuestra práctica lo mejor que se conoce en nuestro arte, y que con el aumento de vuestro conocimiento crecerá el inapreciable don de la sagacidad, de modo que a todos y en cualquier lugar podáis proporcionar socorro experto en un momento de necesidad. Humanidad que os hará mostrar en vuestra vida cotidiana ternura y consideración para el débil, piedad infinita para el que sufre, y caridad abierta para todos. Probidad que os hará fieles a vosotros mismos bajo todas las circunstancias, fieles a vuestra elevada vocación, y fieles a vuestro prójimo”.

Dieciséis años después, aquel médico tan admirado falleció muy probablemente a causa de las complicaciones derivadas de otra temible pandemia, la de la influenza de 1918, mal llamada “gripe española”, ocasionada por un viejo conocido nuestro: el virus de la influenza A H1N1. Hoy, gracias al conocimiento científico, estamos mejor preparados que hace 100 años.

Por último, deseo destacar las palabras de Abigail Zuger y Steven H. Miles (JAMA, octubre de 1987): “La medicina es en esencia una iniciativa moral, cuyo éxito y futuro dependen en gran medida de la integridad de sus profesionales cuando enfrentan los deberes que conlleva su vocación de sanadores”.