Luis Muñoz Fernández

Los incuestionables avances que ha logrado la medicina a veces no permiten el vislumbre de sus limitaciones y fracasos. […]

Históricamente la medicina ha tenido muchos fracasos y ha cometido muchos errores, en buena parte por la falta de conocimiento científico, pero también porque ocasionalmente se ha olvidado de su misión y objetivo, pero no se trata de regodearse en ellos, sino de visualizar los fracasos contemporáneos y explorar las formas de superarlos. Siempre es saludable el ejercicio autocrítico que hoy nos resulta particularmente antagónico a las actitudes soberbias que tendemos a arrogarnos. El problema es que la autocrítica está muy cercana a la autodenigración y a la autoflagelación, pero hay que partir de la afirmación que inicia esta presentación de que los logros de la medicina son inconmensurables, al grado que ha contribuido a la prolongación de la esperanza de vida al doble de la que se tenía hace no tantos años.

 Alberto Lifshitz. Los fracasos de la Medicina y otros ensayos, 2019.

Al final de la parte anterior de esta serie de escritos sobre el documento Los fines de la medicina del Centro Hastings de Bioética, se exponía la definición de salud que plasmaron sus autores, en la que hacen énfasis en la integridad y el buen funcionamiento del cuerpo, la ausencia de disfunciones y la consiguiente capacidad de actuar en el mundo. También se definen otros conceptos que aparecen después en el documento:

Podemos definir “mal” como aquella situación en la que una persona sufre o corre un mayor riesgo de sufrir un daño (muerte prematura, dolor, discapacidad o pérdida de libertad, de oportunidad o de placer) en ausencia de una causa externa clara. […] El daño, en resumidas cuentas, proviene de dentro de la persona y no del exterior. Con “enfermedad” nos referiremos a una alteración fisiológica o mental, basada en una desviación de la norma estadística, que causa malestar o discapacidad, o bien aumenta la probabilidad de una muerte prematura. Con “malestar” o “padecimiento” nos referiremos a la sensación subjetiva por parte de una persona de que su bienestar físico o mental se halla ausente o mermado, de modo que no puede desenvolverse con normalidad en la vida diaria. Con “dolencia” nos referiremos a la percepción por parte de la sociedad del estado de salud de una persona, lo cual implica normalmente que desde el exterior se percibe una alteración del funcionamiento normal, físico o mental, de la persona.

Una vez definidos los conceptos señalados, el documento pasa a su aportación fundamental que es la reinterpretación de los cuatro fines de la medicina. Tras una breve discusión sobre el orden jerárquico que pudieran tener estos fines, se concluye que ninguno está por encima de los demás y que la importancia de cada uno podrá variar de acuerdo a las circunstancias de cada caso en particular. Así, los fines de la medicina que se reinterpretan son:

La prevención de las enfermedades y lesiones y la promoción y conservación de la salud. Para algunos es el fin más discutible por la impresión de que la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud están fuera de las competencias de la medicina propiamente dichas. Sin embargo, la importancia de la promoción de la salud en la infancia, que muestra en los países en desarrollo un elevado índice de mortalidad, es indiscutible. Lo es también el educar a las personas desde su niñez para que aprendan a vivir en armonía con su entorno.

Cobra especial relevancia, especialmente en países como el nuestro, el valor económico positivo de la medicina preventiva, pues reduce la dependencia de la alta tecnología característica de la medicina hospitalaria y, en especial, la de los cuidados intensivos. El énfasis en la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud no resta importancia al resto de los fines porque, en general, las enfermedades no pueden ser conquistadas, sino que, cuando se controlan o superan en una sociedad, son reemplazadas por otras. Además, la muerte no se puede evitar. Sólo puede ser pospuesta.

Se arguye que dado que los principales determinantes del estado de salud son los ingresos, la clase social, el nivel de educación y las oportunidades sociales, la medicina poco puede hacer para modificarlos. Además, tratar de cambiar el comportamiento de los individuos acaba por convertirlos en responsables de sus enfermedades, culpándolos de su mala salud aunque, por otro lado, se pueden lograr cambios significativos cuando la persona abandona hábitos claramente dañinos como el tabaquismo. De modo que este fin está plenamente justificado.

El alivio del dolor y el sufrimiento causado por males. Aunque estrechamente relacionados, dolor y sufrimiento no son lo mismo: “El dolor se refiere a una aflicción física aguda y se manifiesta de muchas formas: el dolor puede ser agudo, punzante, penetrante. El sufrimiento, en cambio, se refiere a un estado de preocupación o agobio psicológico, típicamente caracterizado por sensaciones de miedo, angustia o ansiedad”.

A pesar de que este fin es uno de los más antiguos y tradicionales de la medicina, asombra constatar que incluso hoy en día, con los recursos disponibles para controlar e incluso erradicar el dolor, no se cumpla cabalmente en un número significativo de casos: “En estudios realizados desde hace muchos años se ha demostrado que la forma en que los médicos comprenden y practican el alivio del dolor varía enormemente. […] En los países en vías de desarrollo tanto como en los desarrollados, existen importantes carencias en la educación sobre el alivio del dolor, en la aplicación de los conocimientos disponibles y en el respaldo médico y cultural necesario para asegurar un acceso automático a métodos paliativos aceptables. La medicina de cuidados paliativos es un área incipiente de gran importancia que aborda cuestiones complejas que aún no se entienden plenamente. Se le debería prestar el apoyo necesario para el desarrollo que merece”.

Más preocupante es, si cabe, la situación en relación al alivio del sufrimiento: “En el caso del alivio del sufrimiento, la situación es parecida. Aunque se conocen métodos farmacológicos eficaces para el alivio del dolor, el sufrimiento mental y emocional que acompaña en ocasiones a la enfermedad no se suele detectar ni tratar de forma adecuada. Con demasiada frecuencia se confía a los fármacos la labor que mejor correspondería a la terapia psicológica y la conmiseración. Cuando un médico no parte del paciente como un todo, sino simplemente como una colección de órganos, es posible que el sufrimiento psicológico le pase completamente desapercibido, o bien, en caso de detectarlo, que no le conceda la debida importancia”.

Partir del paciente “como un todo”, he ahí uno de los puntos más débiles de la medicina moderna:

La amenaza que representa para alguien la posibilidad de padecer dolores, enfermedades o lesiones puede ser tan profunda que llegue a igualar los efectos reales que estos tendrían sobre su cuerpo. Estas personas se dirigen a los médicos, como corresponde, para aliviar su ansiedad. Podemos hablar de “padecimiento sin enfermedad” para abarcar una serie de estados y experiencias que no pueden reducirse a alteraciones fisiológicas. Un enfoque holístico de la salud contribuirá a sentar unas bases nuevas para la atención de ese cincuenta por ciento aproximado de pacientes que necesitan ayuda pero no manifiestan ninguno de los síntomas clínicos propios de una enfermedad (las negritas son mías).

En la siguiente parte terminaremos de exponer este segundo fin de la medicina y los otros dos que nos faltan.

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