Luis Muñoz Fernández.
La incertidumbre es más que una constante: es la musa que inspira la fascinación intelectual de la práctica médica. Aceptarla es la esencia de la sabiduría. Disfrutarla es la sustancia que enriquece el alma del médico, solamente superada por la recompensa personal de haber ayudado a un compañero humano en dificultades. Sin la incertidumbre no existiría la necesidad de desarrollar el juicio clínico. Y sin juicio, la medicina sería una carrera para técnicos, lo que, dada la naturaleza intrínseca de la enfermedad, es un imposible.
Sherwin B. Nuland. The uncertain art. Thoughts on a life in medicine, 2008.
En una sesión semanal reciente del hospital donde trabajo, el ponente invitado, un cirujano pediatra de prestigio, presentó su experiencia con las lesiones de los vasos sanguíneos y linfáticos que aparecen en la infancia. La clasificación de estas lesiones es compleja y el diagnóstico preciso, identificando el tipo específico y descartando aquellos otros con los que guarda semejanzas y diferencias –hacer lo que se llama el diagnóstico diferencial–, es fundamental para emplear el tratamiento correcto y estimar el desenlace más probable, es decir, conocer el pronóstico.
Quienes todavía practican la medicina con un interés que, además de buscar el diario sustento y/o diversas ganancias materiales acumulables, va más allá y se extiende a los aspectos académicos de la profesión, escucha con frecuencia una especie de mantra que reza más o menos así: “la clínica es lo más importante en la práctica de la medicina”.
La frase alude a la importancia que debería tener para el médico conocer personalmente al paciente como un ser humano en su conjunto, con todo lo que ello implica, no sólo como una máquina descompuesta en la que basta detectar la pieza averiada para ofrecerle la compostura o el reemplazo. Lo que también significa que el buen médico debería estar por lo menos familiarizado con diversas ramas del saber humano, no solo con las estrictamente médicas. Ya lo decía el doctor José de Letamendi: “el médico que sólo sabe de medicina, ni de medicina sabe”.
Por fortuna, el médico tiene a su disposición un método muy valioso para conocer a fondo y entender integralmente al paciente. Un método que se ha ido desarrollando y enriqueciendo a lo largo de la historia con las aportaciones anónimas y conocidas de muchos colegas. Un método que reúne como ninguno las dos facetas esenciales de la profesión: la artística y la científica.
Un método insustituible cuya eficacia está más que sancionada por siglos de experiencia. Valioso para todos los médicos, salvo para los que ya son genios. Y es que ya lo decía Albert Camus: “cuando no se tiene talento se necesita un método”. Eso es justamente el método clínico, “la clínica” a la que alude la frase-invocación antes mencionada. El camino obligado para ejercer una buena medicina.
Sin embargo, a pesar de que se invoca a la menor oportunidad para señalar su inestimable valor, lo que observamos es que se practica cada vez menos. Contadas son las escuelas de medicina que lo enseñan con esmero y rigor. Contados son también los médicos internos y residentes que lo utilizan de manera sistemática como parte de su formación. Tal vez sean menos los médicos que en pleno ejercicio lo ejecutan de manera exhaustiva. Si eso se observa entre los profesionales que trabajan en el sistema público de salud, en la práctica privada, el ejercicio clínico minucioso y constante es poco más que una leyenda.
El método clínico exige esfuerzo y paciencia y hoy no tenemos ni disposición para uno ni tiempo para la otra, hemos caído en el garlito de la tecnología. No hemos tragado el anzuelo con el cebo de que los avances en el diagnóstico de las enfermedades mediante las modernas pruebas de laboratorio, los estudios radiológicos y de medicina nuclear de última generación hacen innecesaria la realización de una historia clínica detallada. Craso error. Estamos demoliendo el núcleo de la relación entre el paciente y el médico. Que no nos sorprenda la deshumanización de la profesión médica y no nos quejemos de la pérdida de la confianza que antaño nos tenían los pacientes.
El paciente necesita tanto conocimiento científico como atención personal. Mirarle a los ojos y tocarlo con respeto y profesionalismo. Requiere ese interés genuino que sólo el médico consciente de su papel puede brindarle. Lo demás es un mero trueque de mercancías. Una transacción comercial que puede cumplir con los requisitos del merchandising y la calidad certificada, pero que poco o nada tiene que ver con la conciencia de la fragilidad humana, la disposición a aliviarla con el conocimiento científico y la confianza de poner la salud y la vida en quien quiere y puede ayudarnos.
Y aunque es en la sanidad pública (hospitales, centros de salud, etc.) donde deberían existir las mejores oportunidades para ejercer una medicina clínica de alto nivel, su saturación, la escasez presupuestal y/o la mala administración de los recursos, la insuficiencia de instalaciones apropiadas, la falta de personal que, además, carece de motivaciones y recae en vicios añejos, así como la poca o nula renovación de recursos diagnósticos y terapéuticos siempre insuficientes, contribuyen a una atención médica muy por debajo de los estándares deseables. Desde luego que, tanto en la sanidad pública como en la práctica privada, hay excepciones.
A eso agreguemos la enseñanza en las escuelas de medicina. Aunque el mantra se repita – una y otra vez –“la clínica es lo más importante en la práctica de la medicina”–, pocas escuelas han diseñado sus planes de estudio y cuentan con los campos clínicos apropiados (eso cuando los hay) para que los alumnos aprendan e incorporen a su diario quehacer la práctica clínica de gran calidad. Vemos alumnos deambular por el hospital sin tutoría efectiva y sin supervisión de los pares universitarios. Huérfanos de enseñanza, aprenden poco y a trompicones, sin integrar en sus mentes un cuerpo de conocimientos coherente y riguroso. Realizan historias clínicas ficticias que, sin estar debidamente supervisadas y corregidas, nunca forman parte del expediente de los pacientes.
Clínica es una palabra esdrújula cuya presencia en la práctica médica cotidiana parece que está en vías de extinción. Pero no es la única. En medicina hay otra palabra esdrújula que sufre de un abandono cada vez más evidente: la ética. No en balde, el doctor Ruy Pérez Tamayo ha señalado que una de las transformaciones más profundas que ha sufrido la medicina en las últimas décadas es la que él denomina la transformación económica, que ha sucedido a partir de que la profesión ha dejado de ser un servicio para convertirse en un negocio.
Y aunque en apariencia la clínica no tiene que ver con la ética, su simultáneo descuido señala una relación que tal vez sea más estrecha de lo que suponíamos. Si el médico quiere ser ético, tiene que ser un buen clínico. No sólo porque al serlo conocerá al enfermo en todas las facetas que conforman su humanidad, incluyendo su enfermedad, sino que además le evitará incurrir en gastos exorbitantes derivados de estudios innecesarios, acabando de paso con esa práctica inmoral a la que se nombra con el eufemismo de “dicotomía”, el dinero clandestino que algunos laboratorios y gabinetes le pagan a aquellos médicos que les envían trabajo.
La práctica de la clínica fomenta la empatía entre el paciente y el médico. Y la palabra empatía se parece mucho a la simpatía. Aunque una personalidad bondadosa ayuda mucho, el buen médico clínico –el médico ético– establecerá un sólido vínculo que hará muy difícil el ambiente de desconfianza y hostilidad que suele conducir a las demandas médico-legales hoy a la alza.
Clínica, ética y médico, son tres palabras esdrújulas que están inmersas en una crisis sin precedentes. No sólo en México, sino en todo el mundo. Por eso Abraham Nussbaum, psiquiatra estadounidense, dice que los pacientes, los médicos y quienes establecen las políticas sanitarias se hacen la misma pregunta y llegan a la misma respuesta: se necesita una profunda reforma del sistema nacional de salud. En México se dice que esta reforma, una más entre las varias reformas estructurales, es ya inminente. Por lo poco que sabemos, será una reforma predominantemente administrativa, también necesaria, aunque dejará de lado aspectos fundamentales como los aquí mencionados, situados en la raíz de la crisis. Por lo que se ve, seguiremos a la deriva, en franco abandono.
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