Luis Muñoz Fernández

El informe de Virchow y Barez no se limitó a los aspectos médicos [de la terrible epidemia de tifo durante el invierno de 1847-1848], sino que incluyó un extenso estudio epidemiológico y sociológico; en sus conclusiones se hace directamente responsable al gobierno por la catástrofe, se acusa al sistema feudal que todavía existía en la Silesia Alta y se insiste en la necesidad y en la urgencia de eliminarlo. En lugar de medicinas y de alimentos, lo que necesitaban el millón y medio de seres humanos que vivían en las peores condiciones de miseria y desesperanza era democracia completa e ilimitada, educación, libertad y prosperidad; en términos prácticos, esto significaba autogobierno, separación de la Iglesia y el Estado, cambios fiscales para que los impuestos los paguen los ricos y no los pobres, mejoras en la agricultura, inclusión del polaco como lenguaje oficial, creación de cooperativas, carreteras, etc. Las autoridades que habían encargado el estudio estaban furiosas; esta vez “der kleine Doktor” [“el doctorcito”] les había colmado la paciencia.

 Ruy Pérez Tamayo. Rudolf Virchow. En: Historia de diez gigantes, 1991.

 

El médico puede reducirse al cumplimiento estricto de su deber atendiendo a los pacientes que solicitan sus servicios. De hecho, la carga laboral puede llegar a ser tan abrumadora, que no queda tiempo para mucho más. Sin embargo, es parte del deber ético intentar cumplir hasta donde sea posible con otras obligaciones, entre las que se encuentra la reflexión sobre el quehacer cotidiano. Por fortuna, hoy se puede recurrir a numerosas fuentes que nos informan e instruyen sobre el curso que están tomando los acontecimientos en el mundo de la medicina.

En las últimas décadas, especialmente a partir de la conclusión del Proyecto del Genoma Humano, la medicina se ha enfocado a la comprensión de la salud y la enfermedad a nivel molecular. Esta tendencia no empezó justamente ahí, sino que se venía fraguando desde mediados del siglo pasado, a partir del descubrimiento de la estructura química del ácido desoxirribonucleico (ADN) y la convergencia de la teoría de la evolución con la teoría de la herencia y la genética, lo que se llamó “la gran síntesis”.

Este enfoque en los componentes cada vez más pequeños del ser humano y que, como decimos, llega ahora a lo molecular, despertó grandes expectativas. Desde aquella famosa frase pronunciada por Francis Crick, uno de los codescubridores de la estructura del ADN, “Hemos descubierto el secreto de la vida”, a las que han venido expresando varios de los protagonistas más destacados del Proyecto Genoma Humano en relación al descubrimiento inminente de los tratamientos curativos de las enfermedades más graves que se conocen como el cáncer, por ejemplo.

Pero los hechos han frenado con notable eficacia ese optimismo un tanto precipitado. Así lo expresan Jeremy A. Greene y Joseph Loscalzo en un editorial publicado el 21 de diciembre de 2017 en la prestigiosa revista médica The New England Journal of Medicine. El artículo se titula Poner juntos en su sitio al paciente. Medicina social, medicina de sistemas y los límites del reduccionismo (Putting the Patient Back Together – Social Medicine, Network Medicine, and the Limits of Reductionism). Lo que expresan los autores sorprende porque lo hacen en uno de los bastiones de la biomedicina actual. Sin embargo, no son los primeros en señalarlo, ya que desde hace algunos años otros han venido advirtiendo que no todo iba a ser “coser y cantar”.

El artículo empieza señalando que el modelo de medicina que se está fraguando en la actualidad se basa en el conocimiento detallado de los componentes moleculares específicos de cada ser humano, por lo que se le ha llamado “medicina personalizada”. El término nos recuerda aquel adagio que dice que “no hay enfermedades, sino enfermos” y parece alejarse del modelo biomédico que predomina hasta ahora, basado en dotar a la enfermedad de una personalidad propia, independiente de quien la padece, por lo que, una vez diagnosticada, su tratamiento es casi siempre el mismo, acorde con el tipo de enfermedad identificada, haciendo a un lado las particularidades psicológicas, sociales e incluso políticas en las que se desenvuelve el enfermo.

Sin embargo y paradójicamente, la medicina personalizada ahonda todavía más ese divorcio entre el paciente, la enfermedad y su circunstancia humana particular, ya que, al concentrarse en desentrañar las complejas reacciones químicas subyacentes al proceso morboso y las moléculas que intervienen en ellas, acaba reforzando la visión tradicional de la medicina, cuyo punto ciego es justamente el ser humano y todo su entorno. La medicina personalizada busca desarrollar tratamientos contra “blancos moleculares” específicos, lo que ya estamos viendo en los nuevos medicamentos contra el cáncer. A pesar de que en teoría esta estrategia terapéutica es muy prometedora, la realidad no ha resultado lo positiva que se esperaba.

Los doctores Greene y Loscalzo nos explican que esto se debe a que el ser humano es de una complejidad que ha superado nuestras anteriores suposiciones y que en la génesis de las enfermedades, aun en la de las más sencillas, intervienen una multitud de factores que no se reducen a las moléculas del paciente, sino que también incluyen aspectos medioambientales, como los sociales y los políticos. Estos aspectos, al interactuar con los genes, acaban determinando las manifestaciones y el curso de la enfermedad misma.

No se trata de volver a aquel modelo de enfermedad llamado “biopsicosocial”, que contraponía el dualismo de lo “bio” como “la ciencia de los datos duros” y lo “psicosocial”  como una especie de “ciencia más endeble”. La medicina de sistemas (network medicine), de la que hablan los autores del artículo, ofrece un espacio de síntesis en donde se ponen de manifiesto las interacciones de los determinantes genómicos, medioambientales y sociales de la enfermedad.

Parece que se trata de una nueva “gran síntesis” dentro del campo de la biología y, sobre todo, dentro del campo específico de la medicina, lo que nos recuerda que esta debe ser considerada una rama de aquella. La inclusión de algunos aspectos relativos a la teoría de la evolución en la comprensión más amplia de muchas enfermedades y el desarrollo potencial de nuevos enfoques preventivos y terapéuticos cobra cada día mayor importancia. No dejaremos de señalar que, como teoría, la evolución de los seres vivos no ha visto todavía su comprensión definitiva y que son cada vez más las voces que señalan que la pura visión darwiniana es claramente insuficiente.

Todo ello implica para la medicina occidental una revolución en marcha, una ampliación de su panorama y, esperemos, un enriquecimiento de sus horizontes:

Los campos de la medicina social –antropología, historia, sociología, geografía, filosofía y epidemiología– suscitan interrogantes que la ciencia biomédica ha sido incapaz de responder. La medicina de sistemas puede beneficiarse al incluir estas perspectivas sólo si los factores sociales se consideran como importantes determinantes de la enfermedad.

En la medicina hemos lidiado por largos años con ciertas disyuntivas que acaban siendo ficticias. Tal es el caso del holismo (la comprensión del ser humano en su totalidad) contra el reduccionismo (el análisis de los componentes del ser humano). Necesitamos integrar ambos:

Otra propiedad de los sistemas biológicos es la “emergencia”: su conducta no puede predecirse a partir solamente de la comprensión reduccionista de sus partes constitutivas.

Estamos asistiendo al nacimiento de una nueva medicina. Un nuevo intento por armar el rompecabezas que es cada paciente.

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